14. Foreb. og beh. af sendiab. komplik.

Type 2 diabetes mellitus 14.2
   Makroangiopati 14.2.1
   Hypertension 14.2.2
   Dyslipoproteinæmi 14.2.3
   Antitrombotisk behandling 14.2.4
   Screening for makrovaskulær sygdom 14.2.5
   Diagnose og behandling af diabetes under indlæggelse for akut iskæmisk syndrom 14.2.6
   Overordnet risikovurdering hos patienter med Type 2 Diabetes 14.2.7
   Mikrovaskulær sygdom 14.2.8

14.2 Type 2 diabetes mellitus

| Indhold | Top |

14.2.1 Makroangiopati

| Indhold | Top |
Den øgede forekomst af makrovaskulær sygdom og øgede mortalitet efter AMI hos patienter med Type 2 diabetes skyldes dels en overhyppighed af de kendte risikofaktorer til kardiovaskulær sygdom (CVD), men disse forklarer dog kun omkring halvdelen af den øgede hyppighed af CVD.
Diabetesdiagnosen udgør således i sig selv en markant risikofaktor.

I forebyggelsen af CVD bør patientens samlede risiko profil vurderes.
Dette kan gøres ved brug af risiko strateficerings skemaet, se afsnit 14.2.7 (bilag 9).

14.2.2 Hypertension

| Indhold | Top |
Definitioner og prævalens
Hypertension defineres som et blodtryk ved gentagne målinger:
> 140 mmHg systolisk og/eller > 90 mmHg diastolisk.
Prævalensen af hypertension ved disse grænser ligger omkring 75% hos patienter med Type 2 diabetes i et hospitalsambulatorium og omkring 50% ved diagnosen i almen praksis.
Isoleret systolisk hypertension udgør 2/3.

Mikroalbuminuri
Mortaliten hos patienter med Type 2 diabetes med mikroalbuminuri er næsten fordoblet i forhold til patienter med normal albuminudskillelse.
Dette skyldes øget kardiovaskulær mortalitetet.
Mikroalbuminuri hos patienter med Type 2 diabetes er således en betydningsfuld kardiovaskulær risikomarkør på linje med hypertension, hyperkolesterolæmi og rygning, foruden at være en indikator for udvikling af nyresygdom.
Mikroalbuminuri indikerer antihypertensiv behandling også hos Type 2 diabetikere med normalt BT!

Blodtryksmåling
Blodtryksmåling bør principielt finde sted ved hver diabeteskontrol.
Store manchetter med gummiblære af dimensionerne 15 x 43 cm bruges til personer med armomkreds > 35 cm.
Blodtryk måles i siddende stilling efter 10 minutter i ro.
Hjemme blodtryksmålinger kan benyttes hvis man mistænker "white coat hypertension".
Ved hjemme blodtryks målinger skal man være opmærksom på at disse målinger generelt ligger 5-10 mmHg lavere end konsultations blodtrykket.

Behandlingsmål
Generelt anbefales et blodtryk på mindre end 135/85 mmHg.
Målblodtrykket kan være lavere for yngre patienter med mikroalbuminuri.
Ved behandlingen skal patientens samlede risikoprofil altid tages i betragtning (14.2.7).
Der mangler endnu dokumentation for effekten af antihypertensiv behandling blandt meget gamle (> 80 år).
Non farmakologisk behandling i form af vægttab, motion, rygeophør og evt saltrestriktion skal altid initieres først.

Behandlingsskema (gælder både for type 1 og type 2 diabetes) STORT FLOWCHART

Præparater:

Diuretika
Tbl. Centyl Mite cum kaliumklorid (a 1,25 mg bendroflumethiazid og 573 mg kaliumchlorid)
Dosis: 1 tablet 1 gang daglig
Bivirkninger: Hypokaliæmi og hyperurikæmi.
Kontraindikationer: Nedsat nyrefunktion med kreatininclearance under 30 ml/min

Tbl. Furosemid (20, 40, 250 eller 500 mg)
Dosering: 20-160 mg dgl. fordelt på 1-3 doser. Større doser kan komme på tale ved renal insufficiens (maksimalt 1500 mg dgl.)
Bivirkninger: Hypokaliæmi. Øresusen og temporær døvhed kan optræde ved for hurtig infusion af store doser.
Kontraindikationer: Ingen.

ACE-hæmmer
Tbl. Corodil ( 2,5, 5, 10 eller 20 mg enalaprilmaleat).
Dosis: 10 mg 1 gang dgl. Efter 2 uger kan dosis øges til 20 mg (evt. 40 mg) 1 gang dgl.
Bivirkninger: Milde og oftest forbigående. Tør irritativ hoste. Gastro-intestinale gener i form af kvalme og diarré. Hyperkaliæmi. Kraftig hypotensiv reaktion ses især hos patienter i diuretisk behandling med lavt serumnatrium. Nyrefunktionsnedsættelse, som sædvanligvis er reversibel. Væsketal bør kontrolleres efter 1, 3 og 12 måneder Kontraindikationer: Nyrearteriestenose, hvor behandlingen kan nedsætte nyrefunktionen (visende sig ved hurtigt stigende serumkreatinin). Aortastenose.
Tabl. Capoten anvendes stadig, se afsnit 14.1.2.

Betablokker
Depottbl. Selo-Zok (25, 50, 100 eller 200 mg metoprololtartrat)
Dosis: 50-100 mg dgl., evt. øges til 200 mg 1 gang dgl.
Bivirkninger: Søvnforstyrrelser, mareridt, depression. Bradykardi, hjerteinsufficiens og kolde hænder og fødder, bronkospasmer, impotens og sløring af symptomer på hypoglykæmi. "Seponeringssyndrom".
Kontraindikationer: Sinoatrialt blok, atrio-ventrikulært blok. Ubehandlet hjerteinsufficiens. Tilstande med udtalt bradykardi. Astma bronkiale.

Angiotensin II receptor antagonist
Tbl. Atacand (4, 8 eller 16 mg candesartancilexetil).
Dosis: 4 mg 1 gang dgl evt øgning til 8 mg 1 gang dgl., maksimalt 16 mg 1 gang dgl. Ved nedsat nyre- eller leverfunktion gives initialt 2 mg 1 gang dgl.
Bivirkninger: Milde og ofte forbigående. Svimmelhed, ortostatisk hypotension og hyperkaliæmi.
Kontraindikationer: Stærkt nedsat leverfunktion og/eller cholestasis. Nyrearteriostenose.
AT-II receptor antagonister er ikke førstegangsvalgspræparater, men kan anvendes ved bivirkninger (hoste) til de almindelige ACE-hæmmere. Kombinationen ACE-hæmmer og AT-II blokker kan anvendes ved utilstrækkelig effekt af ACE-hæmmer alene.

Alfablokker
Depottbl Carduran (a 4 mg doxazosin).
Dosis: 4 mg én gang dgl. Dosis kan efter 2-4 uger øges til 8 mg én gang dgl.
Bivirkninger: Takykardi, hypotension og hovedpine.
Kontraindikationer: Tidligere gastro-intestinal obstruktion eller formindsket lumendiameter af spiserør eller mave-tarmkanal.

Centraltvirkende
Tbl. Physiotens (a 0,2 eller 0,4 mg Moxonidin).
Dosis: Start dosis 0.2 mg evt øgning efter 3 uger til 0.4 mg. Halvering af dosis ved nyrefunktionsnedsættelse.
Bivirkninger: Mundtørhed, hovedpine og søvnbesvær.
Kontraindikationer: Syg sinusknude, sinoatrialt blok, atrio-ventrikulært blok grad II og III, bradykardi, ubehandlet hjerteinsufficiens, ustabil angina pectoris og alvorlig lever- eller nyreinsufficiens.

Kombinationsbehandling
Alle præparater kan principielt kombineres med hinanden.
Sædvanligvis bør ACE-hæmmere i kombination med diuretika være "førstevalgskombination".
Ved særlig behandlingsresistent hypertension kan kombinationen af ACE-hæmmer og angiotensin II receptorantagonist forsøges.

14.2.3 Dyslipoproteinæmi

| Indhold | Top |
Omkring halvdelen af nykonstaterede patienter med Type 2 diabetes har dyslipidæmi, dvs. nedsat fastende serum HDL-kolesterol og forhøjede fastende serum triglycerider.
Den primære terapeutiske indsats består i at behandle med diæt, motion, rygestop og evt. lægemidler, som sænker blodglukose.

Farmakologisk behandling
Til diagnostik af dyslipidæmi og til monitorering af behandlingseffekt anbefales det at måle serum total-kolesterol, serum HDL-kolesterol og serum triglycerid, alle i fastesituationen.
Serum LDL-kolesterol kan beregnes udfra Friedwalds formel:

LDL-kolesterol = Total - HDL - TG/2
Formel kan ikke anvendes ved triglycerid over 4,5 mmol/l.

Lipidsænkende midler er ikke generelt tilskudberettigede.
Følgende regler gælder:
For at opnå tilskud fra lægemiddelsstyrelsen skal der foreligge mindst 2 målinger af fasteværdier af serum total-kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol og triglycerid efter 3 måneders intensiv non-farmakologisk behandling.
Ved tilstedeværende CVD påføres recepten "Afsnit I", hvorved pt. automatisk får tilskud.
Ellers ansøges om enkelttilskud ved:
TC>5, TG>2, HDL<1, LDL>3.

Forslag til udredning og behandling af dyslipidæmi og terapeutiske mål for patienter med Type 2 diabetes fremgår af flowdiagrammet (afsnit 14.2.3).
Behandlingen af Type 2 diabetes patienten opfattes som sekundær intervention, da flere patienter har makroangiopati (ofte subklinisk).
Som tidligere nævnt skal disse grænser ikke vurderes isoleret, men skal ses i lyset af andre risikofaktorer og patientens samlede risiko for kardiovaskulær sygdom (afsnit 14.2.7).

Præparater

Statiner
Tablet Zarator (10, 20 eller 40 mg atorvastatin) er førstevalgspræparat i afd. M.
Dosis: Initialt, sædvanligvis 10 mg dgl. Der bør maksimalt gives 80 mg 1 gang dgl. Dosisjusteringer bør kun foretages efter mindst 4 ugers behandling.
Bivirkninger: Få og sjældne. Kreatinfosfokinase og aminotransferaser i plasma stiger hos få procent af patienterne.
I sjældne tilfælde ses myositis.
ALAT bør måles før behandling, efter 1 måneds behandling og ca. halvårligt derefter.
Stoffet seponeres, hvis ALAT overstiger 100.
Ved muskelsmerter seponeres behandlingen og CK måles. Er denne over 10 gange øvre normalområde må behandlingen ikke genoptages.

Fibrater
Tbl. Lopid (tabletter a 600 mg gemfibrozil. eller kapsler a 300 mg gemfibrozil).
Dosis: 600 mg 2 gange dgl., evt. 900 mg som enkeltdosis ved sovetid. Dosis bør indtages mindst 30 min. før et måltid. Bivirkninger: Er almindeligvis få og sjældne. Kvalme initialt.
Kontraindikationer: Nyre- og leverinsufficiens samt galdesten.

| Indhold | Top |
FLOWCHART

14.2.4. Antitrombotisk behandling

| Indhold | Top |
Acetylsalicylsyre
Acetylsalicylsyrebehandling (ASA) er indiceret hos patienter med Type 2 diabetes med verificeret kardiovaskulær sygdom, men om alle patienter med Type 2 diabetes skal tilbydes magnylbehandling, er endnu et uafklaret spørgsmål.
Det anbefales, at alle Type 2 diabetes patienter med verificeret arteriosklerotisk sygdom (AMI, angina pectoris, TCI, cerebral infarkt, perifer vaskulær sygdom) behandles med ASA.
ASA kan ligeledes overvejes hos patienter, hvor den samlede risikoprofil for arteriosklerotisk sygdom er høj (familær disposition til arteriosklerose, cigaret rygning, hypertension, overvægt, mikroalbuminuri, dyslipoproteinæmi).

Dosis: Hjertemagnyl 150 mg daglig. Bivirkning: Primært gastrointestinale med gastrit symptomer, sjældent ulcus. Øget blødningstendens. Hæmorragia cerebri er beskrevet.

Plavix
Ved bivirkning til ASA kan Plavixbehandling overvejes.
Dosis: 75 mg dagligt
Bivirkninger: som ved Magnyl. Husk ansøgning om tilskud fra Lægemiddelstyrelsen.

14.2.5 Screening for makrovaskulær sygdom

| Indhold | Top |
Hvem skal screenes for kardiovaskulær sygdom (CVD)?

Patienter med
  1. symptomer på CVD
  2. hvile EKG med tegn til iskæmi eller tidligere AMI
  3. okklusiv perifer - eller arteria karotis sygdom
Overvejes hos patienter med Fordelene ved tidlig opsporing af CVD hos det enkelte individ er
  1. Implementering af præventivt CVD-program kan iværksættes
  2. Tidlig behandling med kardioprotektive farmaka (aspirin, lipidsænkere, beta-blokker) kan initieres
  3. Tidlig identifikation af patienten, hvor revaskularisering vil kunne komme på tale.
  4. Bedre motivation og kompliance .
Hvilken test kan anvendes?

Arbejds-EKG er første test til patienter med lette symptomer.
Arbejds-EKG-testen baseres på følgende variable: Da diabetespatienter med CVD ofte ikke får symptomer på deres lidelse, og hjertefrekvensen ikke altid lader sig stimulere til ønsket niveau pga. autonom neuropati, er arbejds-EKG ikke altid anvendeligt. I et sådant tilfælde kan myokardiescintigrafi komme på tale.
Ved tegn til hjerteinsufficiens udføres ekkokardiografi.

Hvilken farmakologisk behandling bør overvejes?
  1. Lipidsænkende behandling
  2. Antihypertensiv behandling
  3. ACE-hæmmerbehandling til patienter med mikro - eller makroalbuminuri
  4. Acetylsalisylsyre som sekundær forebyggelse til patienter med verificeret storkarsygdom og muligt som primær forebyggelse
  5. Betablokker - og/eller ACE-hæmmer behandling til post AMI-patienter
Revaskularisering
Det er ofte ikke muligt at foretage PTCA hos diabetes patienter p.gr.a. flerkarsygdom.
Ud over dette, indikerer tidligere undersøgelser at koronar bypass-behandling er PTCA behandlingen overlegen.
Nyere undersøgelser tyder dog på at stentning under samtidig behandling med nyere antikoagulationsbehandlingsregimer kan benyttes.

14.2.6 Diagnose og behandling af diabetes under indlæggelse for akut iskæmisk syndrom

| Indhold | Top |
Nedenstående instrukser gælder for Kardiologisk afd B.
Se venligst flow chart bilag 7.

Screening for uerkendt diabetes mellitus (fastlæggelse af diagnosen)
Hos alle akut indlagte patienter med diagnoserne "obs akut iskæmisk syndrom" og "iskæmisk syndrom" måles ved indlæggelsen akut blodglukose (KKA og glykometer)

Hyperglykæmi hos patienter med "sikkert" akut iskæmisk syndrom
Ved blodglukose > 11 mM startes behandling efter "insulin efter skema" (se mere under afsnit om behandling af ptt. med erkendt diabetes næste side).

Diagnosen diabetes må hos disse patienter afklares i efterforløbet af indlæggelsen ved måling af hæmoglobin A1c.
Værdier > 6,4 % tyder stærkt på forudgående diabetes.
Faste PG måling hos en patient i insulinbehandling kan i sagens natur ikke bruges til afklaring af diagnosen.
Efter evt senere seponering af insulinbehandlingen, uden optagelse af anden antidiabetisk behandling, kan diagnosen søges verificeret vha faste PG måling x 2.
Videre antidiabetisk behandling og diagnose af disse patienter foregår efter konference (evt telefonisk) med bagvagt, Afd. M

Hyperglykæmi hos patienter der ikke behandles efter "insulin efter skema"
Patienter der ikke behandles efter "insulin instruks", men hvor blodglukose > 11 mM
har per definition diabetes, hvis patienten har klassiske diabetesrelaterede symptomer (tørst, polyuri, vægttab).
Har patienten ingen diabetesrelaterede symptomer, må diagnosen søges verificeret efterfølgende som anført.

Videre udredning
En af de førstkommende morgener efter indlæggelsen måles fastende PG.
Ved fastende PG < 7.0 mmol/l (nye WHO kriterier) har pt. ikke diabetes.
Hvis faste PG er > 7.0 mmol/l er der enten tale om metabolisk stress eller uerkendt diabetes.
Hos sådanne patienter måles HbA1c efterfølgende dag.
Er HbA1c > 6,4 % kan patienten have uerkendt diabetes.
Sådanne patienter henvises enten til afd. M, eller følges op af egen læge efter udskrivelsen mhp videre udredning eller behandling.

Behandling af erkendt diabetes under indlæggelse for akut iskæmisk syndrom:
Hos alle patienter der indlægges med ustabil angina pectoris eller AMI måles ved modtagelsen akut blodglukose (BG) og elektrolytter (BG første gang både på KKA og på glukometer på afdelingen, derefter på glykometer).
Patienter behandlet med perorale antidiabetika og insulin pauserer med den vanlige antidiabetiske medicin.
Hos disse patienter samt alle andre patienter med BG > 11.0 mmol/l ved initial måling startes "insulin efter skema" med inj. af Actrapid s.c. på abdomen i mindst 2 døgn.
Samtidigt med insulinbehandlingen startes infusion af 20% glukose 8 ml/time. Patienten starter indtag af tablet Kaleorid 750 mg x 3 daglig i 2 døgn.

Efter start af insulinbehandlingen måles blodglukose i de første 3 timer hver time og derefter hver 3. time hos den ikke spisende patient og efter M-skemaets retningsliner (dvs x 8 til vanlige tidspunkter) hos den spisende patient
Der stiles mod BG = 8-11 mmol/l, og mod indgift at mindst 40-80 enheder insulin i døgnet.
Hvis blodglukoseværdierne ligger over ønsket mål på glukoseinfusionen og insulin efter M-skema kan skemaets doser øges (f.eks. skemaets doser + 2 (4-6) IE). Dette vurdreres efter de første 2 – 3 insulin-injektioner (manglende fald i BG skal medføre øgning i insulindosis).

Er patienten shokeret, og man må forvente nedsat insulinabsorption fra subcutis, skal insulin gives som infusion.
Har patienten tegn til ventrikelretention skal kalium tilskud gives som infusion.
Kaliumtilskudet skal justeres efter se-kalium værdien. Gentagne se-kalium målinger tilrådes.

Videre behandling efter 2. døgn
Konfereres telefonisk med bagvagt afd. M (bagvagt til bagvagt kontakt).
"Dårlige" patienter kan med fordel fortsætte ovestående regime.
Patienter med tidligere insulinbehandling søges omstillet til vanlig insulinbehandling eller insulin efter M-skema indtil de spiser normalt.
Konference med afdeling M, feks mhp fortsat insulinbehandling efter udskrivelse.
I DIGAMI undersøgelsen stillede man efter at fortsætte med den instituerede insulinbehandling i indtil 3 måneder efter den akutte indlæggelse.

14.2.7 Overordnet risikovurdering hos patienter med Type 2 Diabetes

| Indhold | Top |
I vedlagte kurver (bilag 9) tages hensyn til alder, køn og rygestatus.
Kurverne, som er udarbejdet af de britiske hjertelæger, viser risikoen for udvikling af et kardiovaskulært event indenfor en 10-årig periode.
De kan specielt anvendes til at fastlægge behovet for lipidsænkende eller antihypertensiv behandling.
Mere end 30% øget risiko foreslås at medføre farmakologisk behandling.
Kurverne anvendes til at fastlægge behovet for behandling, når "alle risikofaktorer" tages i betragtning.
Når man kender alder, køn, total kolesterol/HDL kolesterol (ratio) (TC/HDL) kan man på kurverne (se bilag 9) finde den blodtryksværdi som øger risikoen for et evt. event med mere end 30% og derfor indikere behandling.
På samme måde kan indikationen for lipidsænkende behandling vurderes når det aktuelle blodtryk tages i betragning.

14.2.8 Mikrovaskulær sygdom

| Indhold | Top |
På grund af Type 2 diabetes patienternes ofte lange asymptomatiske præ-diagnostiske tidsperiode har mange Type 2 diabetes patienter allerede mikrovaskulære komplikationer ved diabetes debut.
Alle Type 2 diabetes patienter bør derfor screenes for mikrovaskulære kompliklationer allerede ved diabetes debut.
Denne screening kan evt aftales i forbindelse med den nyopdagede Type 2 diabetes patients skoleophold.
I øvrigt følger diagnostik og behandling af mikrovaskulær sygdom hos type 2 diabetikere de samme principper som hos type 1 diabetikere (se afsnit 14.1)
| Indhold | Top |