| Indhold | Top |
Type 1 diabetes patienter har meget sjældent komplikationer på diagnose tidspunktet.
En hovedregel er, at Type 1 diabetes patienter tidligst udvikler komplikationer efter 5 års diabetes varighed og at 15 års diabetes varighed uden tegn til komplikationer er et godt prognostisk tegn.
De vigtigste diabeteskomplikationer til Type 1 udgøres af de mikrovaskulære komplikationer: Nefropati, retinopati og neuropati.
Makrovaskulær sygdom er oftere forekommende i Type 1 diabetes patienter end hos personer med normal glukose tolerance og ses oftest i personer med nefropati, hvor overdødeligheden skyldes kardiovaskulær sygdom.
14.1.1 Retinopati
| Indhold | Top |
Retinopati udvikles hos mere end 50% af alle Type 1 diabetes patienter.
Det er med sikkerhed vist at risikoen for udvikling af retinopati kan reduceres væsentligt ved opretholdelse af nær normoglykæmi.
Er retinopati først udviklet kan risiko for forværring reduceres ved forbedret glykæmisk kontrol og ved reduktion af evt blodtryksforhøjelse, måske specielt ved ACE-hæmmerbehandling.
Simplex (=non proliferativ) retinopati
Røde pletter (mikroaneurismer og blødninger) samt eksudater: Hårde = lipoproteiner og bløde = cotton wool spots som tegn på mikroinfarkter.
Erkendes ikke af patienten og kræver ingen oftalmologisk behandling, men observation.
Proliferativ retinopati
Nydannelse af kar, som vokser ind i glaslegemet.
Behandles med laserstråler.
Ved blødninger i glaslegemet indtræder pludselig synsnedsættelse Hvis blødningen ikke resorberes spontant, kan vitrektomi blive nødvendig. Maculopati
Aflejringer eller ødem i macula.
Medfører læseblindhed.
Behandles med fokal laserterapi.
Glaukom
Oftest hæmoragisk, medfører nedsat syn.
Behandles medicinsk eller kirurgisk af øjenafdelingen.
Ses sjældent.
Katarakt
Optræder hyppigere hos diabetes patienter end hos personer uden diabetes.
Risikoen for katarakt kan også nedsættes ved optimering af glykæmisk kontrol.
Øjenscreeningsklinik
Alle patienter tilbydes øjenfotoscreening med mindre pt. frabeder sig det eller der er kontraindikationer (glaukom). Øjenundersøgelsen indgår på lige fod med øvrige undersøgelser ved årskontrollen.
Hyppigere ved observerede øjenforandringer.
Diabetikeren meddeles resultatet af øjenundersøgelsen ved den følgende rutinekontrol.
Hvis øjenlægen finder behov for nyt foto efter 3-6 mdr. får pt. tilsendt standardbrev herom.
Retinafoto
Sygeplejersken bestemmer visus og fotograferer retina med 2 fotos af hvert øje, et med macula i centrum og et med papillen i centrum.
Billederne sendes til beskrivelse hos professor A.K. Sjølie, afdeling E.
Er der forandringer der kræver yderligere udredning indkaldes patienten direkte fra øjenscreenings klinikken til fornyet foto eller fra afd. E til f.eks. flourescensangiografi forud for evt laserbehandling.
Da patienternes pupiller dilateres, frarådes det, at patienterne fører bil, før pupilstørrelsen er blevet normal.
Behandling af retinopati
Optimering af metabolisk kontrol. Mål for HbA1c < 7%.
Normalisering af BT, mål < 135/85 mmHg.
Laserbehandling
pt. indkaldes automatisk til øjenafdelingen ved påvisning af proliferation eller makulopati
de fleste behandles med panretinal fotokoagulation.
ACE-hæmmerbehandling kan forsøges.
14.1.2 Nefropati
| Indhold | Top |
Aktuelt udvikler omkring 20% med Type 1 diabetes manifest nefropati efter en gennemsnitlig DM-varighed på 20 år - ubehandlet ses progression til uræmi efter yderligere 6-7 år.
På dette tidspunkt er faldhastigheden (ubehandlet) i GFR 10 ml/min./år.
Diabetisk nefropati ved Type 2 diabetes forekommer hos 5-10 % og er karakteriseret ved et kortere interval fra diagnosen diabetes til manifest nefropati.
Diabetisk nefropati er en sendiabetisk komplikation, der potentielt kan forebygges resp. progressionshastigheden kan nedsættes væsentligt.
Definitioner
Morgenurin
Naturin opsamling
Normoalbuminuri:
alb/crea ratio < 3
U-alb. udskillelse < 20µg/min
Mikroalbuminuri:
alb/crea ratio 3-30
U-alb. udskillelse 20-200µg/min
Manifest nefropati:
alb/crea ratio > 30
U-alb. udskillelse > 200µg/min
Screening for øget urinalbuminudskillelse
Foretages primært ved bestemmelse af albumin - creatinin ratio i morgenurin.
Alm. spidsglas udleveres fra amb.
Hvis pt. har glemt morgenurinprøven kan spoturin bruges som næstbedste løsning.
Er AC-ratio forhøjet måles urinalbuminudskillelsen i opsamlet naturin. Falsk forhøjede værdier:
Urinvejsinfektion
svær dysregulation
hjerteinsufficiens
menstruation
Diagnosen mikroalbuminuri kræver 2 ud af 3 forhøjede værdier inden for 6 måneder.
Kan kun stilles efter naturinopsamling (Bilag 3).
Ved persisterende mikroalbuminuri følges diabetikerne med urinalbuminudskillelse i opsamlet naturin hver 3.-6. måned med henblik på monitorering af behandlingen.
NB! Diagnosen manifest diabetisk nefropati kan hos patienter med Type 1 diabetes sædvanligvis først stilles ved mere end 10 års DM-varighed + tilstedeværende diabetisk retinopati (hvis ikke bør anden årsag til albuminuri overvejes).
Ved tvivl om diagnosen overvejes nyrebiopsi (konferencebeslutning).
Hos patienter med Type 2 diabetes kan diagnosen stilles ved urinalbuminudskillelse > 200 µg/min, hvis anden årsag til albuminurien er udelukket.
Forebyggelse af nefropati/forsinkelse af progression
Optimering af den metaboliske regulation, som kan hæmme stigningen i urinalbuminudskillelsen.
Behandling med ACE-hæmmere af diabetikere med mikroalbuminuri også uden hypertension. Kan normalisere eller reducere urinalbuminudskillelsen og normalisere eller nedsætte faldhastigheden af GFR.
Aggressiv antihypertensiv behandling hos diabetikere med manifest nefropati. Kan nedsætte såvel urinalbuminudskillelsen som faldet i GFR. Antihypertensiv behandling kan nedsætte faldhastigheden i GFR fra ca. 10 ml/min/år til ca. 2 ml/min/år.
Behandling af normotensive patienter med mikroalbuminuri
ACE-hæmmere:
Enalapril (Corodil) initialt 5 mg/døgn, stigende til 20 mg/døgn eller
Captopril (Capoten) 12,5 mg/døgn fordelt på 2 doser, stigende til 100 mg/døgn (se også afsnit 14.2.2 mhp farmakologisk beskrivelse)
Doser øges gradvist til maksimum eller indtil bivirkninger opstår, f.eks. hypotension.
Hvis ACE-hæmmer ikke tåles (hoste!), vælges angiotensin II antagonist f.eks.:
candesartan (Atacand) initialt 4 mg x 1, stigende til 8 (-16) mg dgl.
Eller hvis dette heller ikke tåles:
selektiv betablokker metoprolol (Selo-Zok) 50 mg x 1 dgl., stigende til 200 mg x 1 dgl. (se afsnit 14.4.4).
Behandling af manifest nefropati med hypertension
Ved manifest nefropati og samtidig hypertension kan suppleres med loop-diuretikum Furosemid, initialt 40 mg/døgn, stigende op til 2 g/døgn i sene stadier af nefropati.
S-creatinin på 300-400 µmol/l kontraindicerer ikke i sig selv ACE-hæmmer behandling, men der bør udvises forsigtighed (kontrol af S-creatinin), ligesom hastigt stigende S-creatinin efter start af ACE-hæmmer behandling kræver at behandlingen stoppes (se også afsnit 14.2.2).
Bivirkning og kontraindikationer for ovennævnte farmaka: se afsnit 14.2.2
Kontrol af patienter med nefropati:
Kontrol af urinalbuminudskillelse og BT hver 3.-6. måned samt GFR (creatinin-clearance) én gang årligt.
Ved stationært forhøjet s-creatinin kan monitorering af urinalbuminudskillelse dog udelades. Ved clearance < 30 ml/min (svarende til s-creatinin omkring 300µmol/l)
Bestemmes hver 3.-4. måned:
s-kalium
s-natrium
standardbikarbonat
Hgb
calcium/fosfatstofskiftet
Overveje henvisning til diabetologisk/nefrologisk fællesambulatorium, M-Y med henblik på vurdering herunder stillingtagen til dialyse/transplantation. (Afsnit 28).
Renal osteodystrofi profylakse
Alle patienter med nedsat nyrefunktion (S-creatinin > 130 µmol/l) skal mindst én gang årligt have målt:
S-fosfat
S-Ca(ion)
S-PTH.
Ved sekundær hyperparathyreoidisme (S-PTH > 6,9 pmol/l) på baggrund af hypokalkæmi (S-Ca(ion) i nedre halvdel af normalområdet eller under) og/eller hyperfosfatæmi (S-fosfat i øvre halvdel af normalområdet eller over) er der indikation for behandling:
Kalciumkarbonat, tbl. UniKalk à 1000 mg (400 mg Ca)): 500-4000 mg Ca/dag fordelt på 2 doser til måltiderne.
Hydroxyleret D-vitamin (kaps. EtalphaR à 0,25 µg eller 1,0 µg): 0,25-2,0 µg fordelt på 1-2 doser.
Ved fosfat > 1.1 mmol/l øges dosis af kalciumkarbonat. Pt. konfereres evt. med MY-amb.
Hvad angår kalciumkarbonat og hydroxyleret D-vitamin gives initialt lavest angivne dosering.
Dosis justeres efter 2-3 uger Hyperfosfatæmi: cres. Calciumkarbonat Hypokalkæmi: cres. Etalpha og evt. Calciumkarbonat)
Efter normalisering af parametre kontrolleres biokemien hver 3. måned.
Patienten informeres om risikoen for hyperkalkæmi.
Urinvejsinfektioner hos diabetes patienter
Screening for infektion med cyturtest.
Ved positiv test skal urinen dyrkes, men kun hos patienter med recidiverende urinvejsinfektioner eller med behandlingssvigt.
Initial behandling af akutte urinvejsinfektioner
Patienter med normoalbuminuri
(skal være kendt, idet UVI i sig selv kan give mikroalbuminuri):
Positiv cyturtest medfører behandling med sulfamethizol (Sulfametizol) 1 g x 2 i 6 dage.
Ved sulfaallergi anvendes ampicillin. (Se nedenfor).
Patienter med mikroalbuminuri eller manifest nefropati
Positiv cyturtest medfører behandling med ampicillin (Pondocillin) 500 mg x 3 i 1 uge.
Bivirkninger Sulfametizol: Dyspepsi, eksanthem. Pondocillin: Eksanthem, diarré.
Behandling af recidiverende urinvejsinfektioner:
Ampicillinbehandling 500 mg x 3 i 4-6 uger, hvis bakterierne er følsomme herfor, ellers efter resistenssvar.
Ved tætte recidiver, d.v.s. mere end 3-4 gange pr. år, henvisning til urologisk afdeling A med henblik på urodynamisk udredning og stillingtagen til oplæring i selvkaterisation. Evt. suppleret med profylaktisk behandling med trimetoprim 100 mg til natten.
14.1.3 Neuropati
| Indhold | Top |
Omkring 60% af alle diabetikere vil livslangt udvikle en eller anden form for neuropati.
Jo dårligere diabetesregulation og jo længere diabetesvarighed des større risiko.
Polyneuropati i UE (nedsat føleevne) er langt den almindeligste form, men mononeuropati og autonome neuropatier, specielt impotens og gastroparese, ses også.
Polyneuropatier
Kronisk sensomotorisk polyneuropati
Forekommer hyppigt sammen med andre diabetiske komplikationer.
Udvikles over måneder med paræstesier senere følelsesløshed, samt eventuelt gangusikkerhed og kraftnedsættelse.
Der er distale neurologiske udfald med sensibilitesforstyrrelse med hypoæstesi til anæstesi i sok-området, muskelatrofi og manglende dybe reflekser.
Først forsvinder vibrationssansen.
Smertefuld neuropati
Viser sig ved brændende smerter ofte sv.t. fødder og underekstremiteter.
Smerterne er værst om natten, hvor diabetikeren får uro eller lægkramper - "restless legs".
Kan udløses ved sygdommens debut eller ved opstramning af den metaboliske kontrol (f.eks. ved start på insulinbehandling).
Trunkal polyneuropati
Smerter, sensoriske forstyrrelse og parese på trunkus oftest segmentært.
Kan forveksles med Zoster, AMI og galdestensanfald.
Mononeuropatier
1. Karpaltunnelsyndrom
Smerter og paræstesier i radiale fingre, håndled og eventuelt strålende op i armen.
Der er sensorisk forstyrrelse i 3½ radiale finger og eventuelt atrofi af m. abduktor pollicis brevis.
Karpaltunnelsyndrom kan forekomme bilateralt.
Syndromet kan bedres ved operativ behandling.
2. Isoleret og multipel mononeuropati
Oftest n. medianus eller n. peroneus.
Enten akut eller gradvis udvikling af symptomer i form af parese og eventuelt smerter.
Der er ikke nødvendigvis andre diabetiske komplikationer.
Prognosen er som regel god med bedring over måneder.
3. Kraniel mononeuropati
Oftest ekstraokulær mononeuropati med øjenmuskelparese, f.eks. oculomotoriusparese eller facialisparese.
Prognosen er som regel god med svind af udfald i løbet af måneder.
Autonom neuropati
Autonom neuropati forekommer ofte sammen med kronisk sensomotorisk polyneuropati. Autonom neuropati medfører tilstande såsom:
ortostatisk hypotention (svimmelhed ofte fremprovokeret ved lejeændringer)
tilfælde med profus sveden, ofte efter fødeindtagelse
Diagnostik af neuropati
De forskellige former for diabetisk neuropati diagnosticeres primært ved omhyggelig anamnese og klinisk undersøgelse af neurologiske forhold (sensibilitet, parese, reflekser).
1. Biothesiometri
Anvendes ved mistanke om polyneuropati samt rutinemæssigt ved årskontrollerne.
Vurderer funktionen af tykke myeliniserede nervefibre.
Udføres ved at lade biothesiometerets stempel hvile mod testområdet (pulpa af finger 2 og tå 1) med instrumentets vægt og bestemme detektionstærskel for vibration ved at stimulere med langsomt stigende styrke (volt) indtil patienten netop opfatter vibrationen.
Gennemsnit af 3 målinger anvendes og sammenholdes med referencemateriale.
Ved sygesengen kan vibrationssansen vurderes med stemmegaffel eller med filamentmetoden (se bilag 8).
2. Nerveledning
Anvendes eventuelt ved mistanke om isoleret eller multipel mononeuropati i ekstremiteterne (inklusiv karpaltunnelsyndrom) og evt. differential diagnostik ved polyneuropati.
Nerveledning i tykke myeliniserede nervefibre bestemmes.
Undersøgelsen udføres i Neurofysiologisk Afsnit og er oftest ikke nødvendig for at stille diagnosen diabetisk polyneropati (klinisk diagnose ofte tilstrækkelig).
3. Kvantitativ testning af termal sensibilitet
Anvendes til at teste funktionen af tynde myeliniserede og umyelinisrede nervefibre.
Kan være indiceret, hvis neuroloisk undersøgelse og nerveledningsbestemmelse ikke giver sikre holdepunkter for neuropati.
Påvirkning af disse tynde nervefibre kan være den eneste abnormitet ved diabetisk neuropati.
Undersøgelsen kan udføres efter forudgående neurologisk vurdering og efter aftale med Søren H. Sindrup, Neurologisk Afdeling.
4. Autonome funktionstests
Ortostatisk blodtrykstest udføres efter sædvanlige retningslinier (se bilag 4).
Behandling
Diabetisk neuropati bør altid primært behandles ved optimering af metabolisk kontrol og fastholdelse heraf.
Det er vist at intensiv behandling (HbA1c < 7%) i forhold til standardbehandling (HbA1c ca. 9%) over en 5-10 årig observation reducerer den relative risiko for udvikling af diabetisk polyneuropati med over 60%.
Karpaltunnelsyndrom
Henvises til vurdering og operativ behandling ved ortopædkirurg.
Smertefuld polyneuropati
Smertebehandling kan forsøges behandlet med tricyklisk antidepressivum eller antikonvulsivum.
Imipramin bør være første valg.
Imipramin
gives som monodosis til natten.
Startdosis 25 mg, stigende til 50 mg efter et par dage.
Serumkoncentration bestemmes efter 2-3 ugers behandling ved blodprøve taget om morgenen svarende til ca. 12 timer efter sidste dosering.
Yderligere dosisjustering foretages ved tillæg af 25 mg hver 14. dag indtil effekt eller til dosis, der forventeligt vil medføre serumkoncentration 400-600 nM (angives fra laboratoriet som summen af imipramin plus den aktive metabolit desipramin).
Dosisstigning udover dette niveau kan ikke forventes at give yderligere effekt. Typiske bivirkninger er: mundtørhed, sedering, svedtendens, svimmelhed, hjertebanken og vægtøgning.
Behandlingen er kontraindiceret ved: hjerterytmeforstyrrelse, svær hjerteinsufficiens, nyligt AMI, epilepsi og ubehandlet glaukom.
Ved behov (ingen effekt af Imipramin eller ved bivirkninger) kan patienter henvises til neurologisk ambulatorium (Søren Sindrup).
Antikonvulsivum (andet valg)
Gabapentin vælges her, men der er også dokumenteret effekt af carbamazepin og lamotrigin.
Gabapentin doseres 3 gange daglig optrappet til døgndosis 900 mg over en uge.
Ved behov øges døgndosis over en uge med 900 mg med 2-3 ugers interval indtil døgndosis på maksimalt 3600 mg.
Dosis skal reduceres ved nedsat nyrefunktion, men der er ingen kontraindikationer. Typiske bivirkninger er: sedering, svimmelhed, kvalme, hovedpine og væskeretention.
Polyneuropati med sensibilitetsnedsættelse
Primært søges traumatisk betingede læsioner af huden undgået ved anvendelse af passende fodtøj og omhyggelig fodpleje.
Løbende vurdering og behandling ved fodterapeut kan være indiceret.
(se afsnit om "den diabetiske fod").
Autonom neuropati
Ortostatisk hypotension: støttestrømpe til begge underekstremiteter og/eller forsøgsvis tbl. Florinef - op til 0,5 mg/døgn.
Start med 0,1 mg/døgn og øg dosis under kontrol af bivirkninger. Bivirkninger, Florinef: Hypernatriæmi, hypokaliæmi, hypertension og væskeretention.
Diabetisk gastroparese (kvalme og opkastninger)
Forsøgsvis tbl. Prepulsid (cisaprid) 10 mg x 3 præprandielt,
evt. suppleret med tbl. Erythromycin 500 mg x 3 i 14 dage. Bivirkninger, Prepulsid: Borborygmi og diarré. Bivirkninger, Erythromycin: Dyspepsi, kvalme, madlede, diarré. Reversibel leverpåvirkning.
Diabetisk enteropati (diarré) Tbl. Imodium, 2 mg efter hver uformet afføring. Max. dosis 16 mg daglig. Bivirkninger: kvalme, mundtørhed. Forsøgsvis tbl. Tetracyklin 333 mg x 3 i 3 uger. Bivirkninger, Tetracyklin: Kvalme, ændring af tarmflora (diarré).
Blæreparese
Henvisning til urologisk afdeling A til urodynamisk udredning og stillingtagen til oplæring i selvkateterisation.
Evt. inj. Karbakolin 2-4 mg/døgn ved akutte tilstande.
Erektiv dysfunktion
Evt. psykologisk årsag bør udelukkes.
Hvis diabetikere kan opnå spontan rejsning om natten eller morgenen, er autonom neuropati udelukket som årsag.
Førstevalgsbehandling er tbl. Viagra.
Primært udskrives recept på Tbl Viagra 50 mg, 4 stk.
Patienten informeres om at forsøge behandling med en tablet første gang.
Er der ikke effekt af denne behandling øges dosis til 2 tabletter (i alt 100 mg).
I fald der er effekt af behandlingen ansøges om tilskud til behandlingen (50 %). Obs! Kontraindiceret ved behandling med nitrater for angina pectoris. Muse: initialdosis som urethralstift 250µg (kan øges op til 500 µg), højst 2 doser dagligt og 7 doser om ugen. Bivirkning: priaprisme.
Er der ikke effekt af Viagra eller Muse kan diabetikeren, hvis han er motiveret herfor, henvises til urologisk afdeling A med henblik på oplæring i brug af Cavaject i forbindelse med samleje.
14.1.4 Den diabetiske fod
| Indhold | Top | Fodsår kan inddeles i:
1. Neuropatiske og
2. Iskæmiske (makroangiopati).
Den neuropatiske fod præsenterer sig klinisk som en varm, tør fod med dilaterede vener og palpable fodpulse. Den angiopatiske fod præsenterer sig klinisk som en kold, bleg fugtig fod med manglende (evt. svage) fodpulse og nedsat kapillærrespons.
Risikofaktorer for udvikling af fodsår
Anvend fornuftigt fodtøj (god plads) (lav en papirskabelon).
Anvend strømper af uld eller bomuld og uden tykke sømme.
Klip negle lige over.
Undgå lange og specielt for varme fodbade, max. 10 min. dagligt.
Anvend fugtighedscreme.
2. Årlig fodstatus (årskontrol):
Screening for neuropati med biothesiometri.
Screening for iskæmi med ankel-arm indeks /distal trykmåling.
Eftersyn af fødder: clavi, sår, anatomiske abnormiteter
3. Regelmæssig kontakt til praktiserende fodterapeut uden for hospitalet.
Undersøgelser hos patienter med fodsår
Neuropati kan kvantiteres med bestemmelse af vibrationstærsklen ved biothesiometri (eller filament, bilag 8).
Graden af perifer arteriosklerose vurderes ved måling af ankel-arm indeks (AAI). (Se bilag 1).
AAI bestemmes rutinemæssigt i ambulatoriet ved årskontrol eller efter behov.
Indikationer for perifer trykmåling
Claudicatio intermittens.
Fodsår.
Truende gangræn (kritisk iskæmi).
Tolkning af perifer trykmåling (blodtryk på 1. tå): 0-30 mmHg: Lavtryksfod, amputation ofte nødvendig.
Indikation for indlæggelse til aflastning + arteriografi (ved infektion akut indlæggelse).
Hvis karkirurgi er udelukket, da ortopædkirurgisk tilsyn. 30-50 mmHg: Rimelige chancer for opheling ved konservativ behandling af fodsår. Karkirurgisk tilsyn >50 mmHg: Gode muligheder for opheling ved konservativ behandling.
Behandling af fodsår hos diabetikere
Diagnose:
Angiopati/neuropati diagnosticeres.
Røntgen af knogler vil kun være indiceret, hvis det er besluttet, at der skal foretages kirurgisk indgreb - ostitdiagnosen kan kun yderst sjældent stilles ved røntgen, men er en klinisk diagnose. Leukocytscintigrafi kan evt. anvendes.
Husk! - altid podning fra sår (udføres bedst efter beskæring af såret).
Generelle principper for sårbehandling Ikke-inficerede sår
Behandles ved beskæring af hyperkeratoser, aflastende indlæg, bedre sko og reduceret belastning.
Foretages af afdelingens fodterapeut.
Kan behandles ambulant.
Inficerede sår
Inficerede sår skal altid vurderes af kirurg.
Ved indlæggelse på M, skal pt. ses akut.
Iskæmiske sår skal også altid vurderes af karkirurg - indenfor 24 timer.
Behandles altid med caps. Diclocil 500 mg x 3 i 2-3 uger.
Det kan være nødvendigt at supplere med metronidazol og/eller gentamycin ved mistanke om anærobe bakterier, eller Gram neg. stave.
I svære tilfælde eller hvis pt. ikke kan tage tabletter benyttes Diclosil i.v. 1 gram x 4 (og kun i disse tilfælde).
Ved ostit behandles i 6 uger eller længere. Bivirkninger, Diclocil: Reversibel nyrefunktionspåvirkning - ved påvirket nyrefunktion reduceres dosis. Dyspepsi.
Benet aflastes. Der kan anvendes Plastozotsko eller hælsko.
Ved ostit anvendes ofte kørestol med henblik på aflastning indtil infektionen er under kontrol (faldende sænkning, ingen feber).
Indlæggelse i stationært afsnit oftest nødvendigt. Behandling af ødem: Kompressionsterapi eller diuretika.
Lokalbehandling af sår
Som nogle overordnede, generelle retningslinier kan følgende nævnes:
Skift altid såret som foreskrevet i sårjournalen.
Skift aldrig sårprodukt uden at konferere med den/de ansvarlige for sårbehandlingen.
God metabolisk kontrol er en absolut forudsætning for sårheling.
God og effektiv aflastning af såret er en absolut nødvendighed.
Det er vigtigt at informere patienten om planlagte behandlingstiltag.
Anvend analgetika ved sårskift.
Rene granulerede sår
Rene sår vaskes med almindeligt postevand - anvend gerne bruser Forbinding: Anvend en steril, tør forbinding f.eks. Melolin - Solvaline, eventuelt Mepitel - Siliconenet, som hjælper huden med at danne nyt epitel.
Eventuelt anvendes levertranvaseline 25% i et tyndt lag på sårrandene.
Al forbindingsmateriale fixeres med gazerulle eller tubegauze. Gazerullen eller tubegaze fixeres med fleksibelt tape som Mefix eller lignende.
Undgå altid tape direkte på huden!
Infektiøse sår 1) Let grad:
Vask såret med vand og sæbe - gerne under en bruser i forbindelse med bad.
SÆT ALDRIG FODEN I FODBAD.
Forbinding: Sorbact (hydrofob forbinding). Melolin. Tubegaze/gazerulle fixeres med Mefix
Såret må aldrig tamponeres ud med meche eller lignende, da der skal være frit flow/afløb for eventuel pus sekretion.
Forbindingen skiftes mindst en gang dagligt.
2) Svær grad:
Vask såret med vand og sæbe - anvend gerne bruser. Sæt aldrig foden i fodbad.
Afvask eventuelt såret med Jodofor 0,025% 2 -3 gange dagligt - jvf. sårjournalen.
Forbinding: Sorbact. Melolin - Solvaline (absorberende forbinding). Tubegaze. gazerulle fixeres med Mefix
TOTAL AFLASTNING af fod/ben. Anvend Air Cast eller fast sengeleje kombineret med systemisk behandling.
OBS - det er altid en lægelig vurdering, om der skal iværksættes systemisk behandling.
Nekrotiske sår (gangræn)
1) Tørre nekroser:
Vask såret med rent vand - gerne under bruser.
Såret holdes tørt.
Den tørre nekrose skæres forsigtigt fri i kanterne efterhånden som huden gendannes.
Forbinding: Melolin - Solvalin forbinding (åben, tør forbinding). Tubegaze eller gazerulle fixeres med Mefix.
Målet er at holde såret fri for infektion samt holde området tørt.
TOTAL AFLASTNING MED TERAPISKO eller Air Cast.
2) Fugtige nekroser:
Vask med vand og sæbe - gerne under bruser.
Så meget som muligt af nekrosen skæres væk. Dette kan eventuelt foregå på afdeling O's operationsgang.
Eventuelt brug af Varidase eller Hydrogeler bør kun anvendes såfremt patienten er indlagt.
Såret skal obseveres meget tæt, da patienten ofte har neuropati og således ikke kan mærke, hvis sårproduktet begynder at svie, som tegn på, at det er nået ind til vitalt væv.
Forbinding: Sorbact. Melolin - Mesoft (absorberende forbinding). Tubegaze eller gazerulle fixeres med mefix.
FODEN SKAL TILSES 2 GANGE DAGLIGT
Systemisk antibiotisk behandling bør indledes - er altid en lægelig vurdering.
Foden skal immobiliseres
Charcot's fod.
Charcot's forandering ses oftest i talo-crural og metatarso-phalangeal led (specielt 1. tå).
Skyldes autonom neuropati, der på grund af nedsat proprioceptivitet medfører et neuropatisk gangmønster med hårdere belastning af det pågældende led.
Dette fører til spontanfrakturer, som igangsætter en proces, der ubehandlet progredierer til fremadskridende sammenbrud af ledstrukturen, callusdannelse og osteoarthrose.
Den ændrede ledstruktur betyder "trykpunkter", hvor der let udvikles sår. De første kliniske tegn er rødme, hævelse og ømhed (forveksles ofte med arthritis urica) eller infektion og øget temperatur. Behandlingen er: aflastning. Immobilisering kan være nødvendig. Optimering af den metaboliske regulation. Aktiviteten monitoreres ved temperaturmåling.
På det seneste er der udviklet kirurgiske metoder til rekonstruktion af leddet.
Henvisning til fodsårsklinikken ved mindste mistanke om begyndende Charcot fod.
14.1.5 Makrovaskulær sygdom og type 1 diabetes
| Indhold | Top |
Opsporing og behandling af makrovaskulær sygdom hos Type 1 diabetes patienter adskiller sig ikke fra den, der er beskrevet nedenfor for Type 2 diabetes patienter.
Bemærk dog at Type 1 diabetes patienter ofte har højere HDL kolesterol værdier end Type 2 diabetes patienter ved et sammenlignelig total kolesterol.
Derfor kan man tillade (se senere), at en Type 1 diabetes patient har højere total kolesterol end en Type 2 diabetes patient.
Principperne for behandling af hypertension og dyslipidæmi beskrevet i afsnit 14.2 for type 2 diabetikere gælder også Type 1.
| Indhold | Top |