9. Ambulant diabetesbehandling

Diabetesskolen 9.1
Diabetesambulatoriet 9.2
   Rutinebesøg 9.2.1
   Diabetesstatus/årskontrol 9.2.2
   Ambulant diabetesstatus for patienter der går til kontrol i almen praksis 9.2.3
Kontrol hos diabetessygeplejerske i ambulatorium/diabetesskole 9.3

9.1 Diabetesskolen

| Indhold | Top |
Formålet med diabetesskolen er at den enkelte diabetiker opnår en praktisk og teoretisk basis- viden om selve sygdommens natur, om behandlingsmuligheder samt om forebyggelse af senkomplikationer, således at den enkelte diabetiker oplever en øget mestringsevne i sin hverdag.
Diabetesskolen koordinerer endvidere diabetesundervisningen i hele afdelingen.

Der henvises fra: Patienter kan henvises subakut såvel fra ambulatoreit som fra egen læge efter telefonisk aftale med personalet i Diabetesskolen.

Målgruppe: Principielt alle diabetikere, der har behov for undervisning.

Undervisningen:

Foregår i grupper på 8 - 12 deltagere, ofte blandede type 1 og type 2 diabetikere. Holdene er aldersinddelte og een pårørende til hver diabetiker må gerne deltage. Undervisningen er skemalagt til 4 dage med mødetid fra kl 08.00 til kl ca 14.30. Der afholdes regelmæssigt "hurtig-løber-hold" af tre dages varighed, oftest for teenagere og helt unge diabetikere, også med een pårørende, hvis det ønskes. Forældre må ikke deltage på disse hold, men tilbydes undervisning på voksen-hold. Undervisningen omfatter alle relevante emner vedrørende diabetes og er en kombination af teori og praksis. Gruppeundervisningen suppleres med individuel opfølgning.
Der planlægges og afvikles hold for fremmedsprogede med højest 8 deltagere af samme køn med tolk, efter behov.
Undervisningen varetages af sygeplejersker, diætister, fodterapeut og læge.

Dagafsnittet:

I dagafsnittet foregår dels forundersøgelser af diabetespatienter og dels startes her en række individuelle forløb.
Disse kan følges op med vekslende intervaller, afhængig af behovet. Konsultationerne kan foregå hos sygeplejerske, læge eller diætist. En del af patienterne ses hovedsageligt af sygeplejerske. En til to gange om ugen er der fast tilknyttet socialrådgiver.
Endvidere kan motiverede diabetikere få hjælp til rygestop af uddannede rygestopinstruktører.

Dagpatienter kan være:

  1. Nyopdagede diabetikere, der udskrives fra M1. Følges efter behov i MD indtil deltagelse på skolehold, hvilket oftest ligger ca. 2 måneder efter diabetesdebut.
  2. Nyopdagede diabetikere, hvor tilstanden ikke nødvendiggør indlæggelse på M1.
  3. Diabetikere til komplikationssceening.
  4. Udredning for andre endokrine sygdomme.
  5. Dysregulerede diabetikere, der søger at opnå en bedre regulation (hvor skoleophold ikke er aktuelt).
  6. Type 2 diabetikere, der omstilles til behandling med insulin, og som ikke ønsker skoleophold.
  7. Diabetikere, der ikke er egnet til at deltage i skoleophold, som får individuel behovsrettet undervisning.
  8. Diabetikere fra andre afdelinger, der skal oplæres i BG- måling og/eller insulininjektion.

9.2 Diabetesambulatoriet

| Indhold | Top |
Formål
  1. At yde den enkelte diabetiker støtte til at kunne håndtere sin egen diabetes (self-care) med henblik på at opnå såvel optimal metabolisk regulation som optimal livskvalitet.
  2. At screene for sendiabetiske komplikationer.
Disse formål søges opnået ved samtale om diabetikerens problemer, fortrinsvis med udgangspunkt i diabetesdagbogen og ved måling af biokemiske/kliniske variable.

Det samlede tilbud til diabetikerne i ambulatoriet omfatter:

9.2.1 Rutinebesøg

| Indhold | Top |
Der måles: Bioanalytiker registrerer vægt, tager blodprøve, udleverer kuvert med blodprøverekvisition til indsendelse af HbA1c inden næste besøg, ekspederer urin til albumin/kreatininratio- undersøgelse og indfører de pågældende værdier på rutineskema.
Patienten vejer sig selv.

Diabetikeren ses herefter af læge, der:

9.2.2 Diabetesstatus/årskontrol

| Indhold | Top |
Tidspunktet for årskontrol individualiseres. Hos yngre patienter med Type 1 diabetes, velregulerede ptt. og ptt. med kort diabetesvarighed kan der være ca. 2 år mellem hver årsstatus. Det samme gælder ældre (biologisk alder), hvor man skønner, at evt. abnorme resultater ikke vil få umiddelbare konsekvenser.
NB! Det er lægens opgave at tage stilling til, hvornår det er tid for årskontrol.

Proceduren i forbindelse med årsstatus inddeles i 3 faser:
  1. Beslutning om årsstatus og evt. øjenfoto
  2. Besøg hos diabetessygeplejerske
  3. Lægebesøg

1. Beslutning om årsstatus

Ved rutinebesøg hos læge, hvor det skønnes at være tid for årsstatus, anføres tidspunktet for status på ordinationsskemaet, hvor lægen samtidig afkrydser relevante blod- og urinprøver og udfylder rekvisition til prøver.
HUSK at patienten får udleveret urinopsamlingsdunk (hvis clearance ønskes, udleveres 2).
Naturin til albumin kan holde sig 2 dage.

2. Blodprøver, undersøgelse hos diabetessygeplejerske og i øjenklinik

a) U-albumin, HbA1c, s-kreatinin, lipidstatus. (Lipidstatus bestemmes til omkring 75 års-alderen)
b) Diabetessygeplejerske: c) Undersøgelse i øjenklinik: Sygeplejersken måler visus og fotograferer retina (fundusfoto). Billeder vurderes af professor A.K. Sjølie, øjenafdelingen. Diabetikeren ses først i øjenklinik (visus + øjendrypning), herefter tages blodprøver, undersøgelse hos diabetessygeplejerske og til sidst atter øjenklinik (fundusfoto). Frarådes selv at køre bil indtil pupiller har fået normal størrelse, hvilket oftest tager 3-4 timer! Når resultater af blod- og urinprøver foreligger, indføres disse på årsstatusskema af sekretær.

3. Lægebesøg

Foregår ca. 3 mdr. efter ovenstående undersøgelse. Lægen registrerer på kontrolskema: Målene for behandlingen drøftes og justeres endeligt

Resultaterne fra årsstatus gennemgås med patienten, og relevante variable indføres i diabetesdagbogen. Stillingtagen til om resultaterne bør føre til ændringer. Til sidst dikteres notat vedr. årsstatus til journalen (sendes til egen læge).

9.2.3 Ambulant diabetesstatus for patienter der går til kontrol i almen praksis ("Second opinion")

| Indhold | Top |
Fra den 15. sept. 2001 er der åbnet mulighed for at diabetikere der går til kontrol i almen praksis kan henvises til diabetesstatus i M-ambulatoriet/M-dagafsnit hvert 3 år. Der er indgået en samarbejdsaftale mellem alm. praksis og M-ambulatoriet ("shared care"), hvor nogle undersøgelser foregår i almen praksis og nogle i ambulatoriet således at patienten samlet gennemgår en diabetesstatus svarende til den, der tilbydes patienter, som er fast tilknyttet M-ambulatoriet.
Diabetesstatus drejer sig om en screening for diabetiske sen-komplikationer og en "second opinion" vedr. behandlingen. Der startes således ikke behandling ved diabetesstatus i ambulatoriet, men patienten gennemgår det skitserede program og afsluttes igen til almen praksis med en vurdering, samt råd og vejledning for den fortsatte kontrol og behandling.

Hvem kan henvises?

Alle Type 1 diabetikere og yngre Type 2 diabetikere med bopæl i OUH's lokale optageområde.
Risiko for komplikationsudvikling er størst for Type 2 diabetikere med debut før 60 års alderen. Det er derfor denne gruppe der primært bør henvises, men der er ingen øvre aldersgrænse.
Alle diabetikere der skønnes at kunne have udbytte af screening for senkomplikationer kan henvises.

Forløbsbeskrivelse for diabetesstatus

  1. Hvert 3. år sender egen læge henvisningen til diabetesstatus til M-ambulatoriet, efter forinden at have sikret sig at de beskrevne forundersøgelser er foretaget og indført i patientens diabetesdagbog.
  2. M-amb. indkalder herefter patienten per brev med møde-tidspunkt, almen orientering og et spørgeskema som bedes udfyldt og medbragt sammen med diabetesdagbogen til diabetesstatus i ambulatoriet. Patienten kan forvente brev om indkaldelse indenfor en uge efter at henvisningen er modtaget, med en tid i ambulatoriet 4-8 uger senere.
  3. I ambulatoriet kommer patienten først til undersøgelse hos diabetessygeplejersken (ca. 20 min) til biotesiometri, Ankel-arm indeks, fodstatus, mm. og derefter til en afsluttende vurdering og sammenfatning hos ambulatorielægen (20 min). Pt. bør være forberedt på at ventetid næppe helt kan undgås og bør afsætte ca. 1½ time til det ambulante besøg.
  4. Den lægelige vurdering og sammenfatning af resultaterne, samt råd for mål og behandling tilsendes egen læge per e-mail eller post.
  5. Patienten fortsætter regelmæssig diabeteskontrol hos egen læge.

Egen læges opgaver

Inden henvisning skal egen læge sikre sig at følgende statusoplysninger og undersøgelser er foretaget og indført i patientens diabetesdagbog:
Pt. opfordres til, i ugerne inden besøget i ambulatoriet, at måle 2-døgnsprofiler, i form af blodglukose før morgen-, frokost-, og aftensmåltid samt til sengetid (kl. 22-24), 2 dage i træk en gang per uge
Resultaterne føres naturligvis ind i diabetesdagbogen.

På henvisningen skal være anført

9.3 Kontrol hos diabetessygeplejerske i ambulatorium/diabetesskole

| Indhold | Top |
Ved regulationsproblemer kan diabetikeren med fordel tilbydes samtaler med diabetessygeplejerske med henblik på årsagen til dysregulationen, korrektion af evt. uhensigtmæssig adfærd og samtidig fortløbende justering af insulindosis, indtil der er opnået en acceptabel regulation, og/eller patienten selv kan arbejde videre med regulationen.
Et sådant forløb vil oftest kunne være mere intensivt end det, der kan tilbydes fra lægeside og indebærer samtaler med 1 uges til 14 dages mellemrum, foruden evt. telefonkonsultationer.
Forløbet bør ikke strække sig over mere end 3 måneder.
Henvisning sker ved at anføre ønsket tidspunkt på ordinationsskema (+ notat om baggrund for henvisningen), eller via direkte kontakt til sygeplejerske/diabetesskole.
Alle diabetikere tilbydes herudover til enhver tid at kunne kontakte diabetessygeplejerske ved behov.

| Indhold | Top |